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19
20
DIA
H.C. / F.F.
9
D.N.I
FI
NAN
CIA
ET
NIA
DISTRITO
DE
PROCEDENCIA
EDAD
SEXO
PESO
TALLA
HEMOGL
ESTA-
BLEC
SER-
VICIO
DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE
DIAGNOSTICO
P
D
R
LAB.
CODIGO
CIE / CPT