Paciente{TITULO_FORMULARIO}
Listar Personas
Atención Niño
Validar DNI
Personales
Nacimiento.
Adulto Resp.
{INPUT_ID}
Datos del Paciente
{ESTADO_VALIDO_NOMBRE}
DNI:
CNV en Línea:
Hist. Clínica:
*
Paterno:
*
Materno:
*
Nombre:
*
Fec. Nacimiento:
*
Edad [Año(s)]:
Sexo:
Masculino
Femenino
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{INPUT_ID}
Datos de Nacimiento
Edad Gestacional:
*
Sem.
Peso:
*
Kg.
Talla:
*
cm.
Perimetro Cefálico:
*
cm.
Etnia:
*
Seleccione Etnia
{OPTIONS_ETNIA}
Financiamiento:
*
Seleccione Financiamiento
{OPTIONS_FINANCIAMIENTO}
Código SIS:
Generar!
Programa:
*
Seleccione Programa
{OPTIONS_PROGRAMA}
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{INPUT_ID}
Datos del Responsable del Niño(a)
DNI:
Paterno:
*
Materno:
*
Nombre:
*
Tipo responsable:
*
Seleccione Tipo
{OPTIONS_TIPORESPONSABLE}
Telf./Celular 01:
*
Telf./Celular 02:
*
Localidad:
Sector :
{OPTIONS_SECTOR}
Dirección :
Departamento :
Seleccione Departamento
{OPTIONS_DEPARTAMENTODIRECCION}
Provincia :
Seleccione Provincia
{OPTIONS_PROVINCIADIRECCION}
Distrito :
Seleccione Distrito
{OPTIONS_DISTRITODIRECCION}
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